医院如何应对重症高峰?

　　“要吸痰?”

　　“五分钟以前已经吸了。”

　　对话发生在武汉市一家三甲医院的急诊抢救室。这里，数十名危重症的老年病人正在接受抢救，有的戴着吸氧面罩说话艰难，有的做气管插管躺在床上，家属和医护人员的声音在房间交织着，伴随着呼吸机等设备“滴……答……”的背景声。

　　12月22日上午，该院急诊科医生魏岚走进急救室时看到了上述场景。她告诉《中国新闻周刊》，这些重症患者大多呼吸困难、血氧饱和度下降、肺部感染，CT结果提示，他们“肺部发生感染性病变，考虑病毒性肺炎”。

　　“当前老年人感染的高峰还没到。”2022年12月22日下午，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在一场直播活动中表示，感染峰值的到来，会使得重症率增多，对整个医疗资源带来一定的影响。

　　在医护人员大批感染、减员的同时，重症病人在持续增加，医疗系统所面临的压力正逐渐逼近极限。

　　12月26日晚间，国家卫健委发布公告称，将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染。自2023年1月8日起，将新型冠状病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，对新冠病毒感染者实施分级分类收治并适时调整医疗保障政策。

　　缺床位、医护人员，重症患者增多

　　“最近一两周每天来急诊挂号看病的人超过300名，包括重症的和非重症患者，其中重症患者约占六分之一，医院已经在极限边缘游走。”武汉一家三甲医院的急诊外科主任周辰对《中国新闻周刊》说。

　　周辰注意到，12月21日早上统计时，急诊科前一日仍有近30名滞留想住院的病人。“急诊抢救室床位已满，如果再有重症病人过来，只能劝其到其他医院就诊。”他说。

　　2022年12月15日，辽宁沈阳市，一名重症患者在中国医科大学附属盛京医院南湖院区发热门诊治疗。图/新华

　　北京大学第一医院呼吸与危重症医学科主任王广发分析说，虽然奥密克戎造成的重症比例相对较低，但其传播力极强，再加上秋冬季呼吸道病毒本身就很活跃，使得短期内重症病例的总人数较大，这也是导致医疗资源不足的重要原因。

　　“各地的医疗挤兑时间各不一样，但整体趋势比较类似：从发热门诊排长队到120紧急呼叫量猛增，再到急诊科、呼吸科、重症科室的挤兑，最后集中表现为病床紧缺。”卓明灾害信息服务中心负责人、新冠肺炎生命支援项目(NR)发起人郝南向《中国新闻周刊》表示。

　　三级医院的挑战刚刚开始，重症科、呼吸科、急诊科是大多数医院目前最焦灼的三个科室。全国多家三甲医院的相关科室负责人告诉《中国新闻周刊》，基本上科室医护人员都感染了，最近虽然陆续返岗，但大多都是带病上岗，医护人员仍然缺乏。

　　北京一名三甲医院重症医学科的主任医师告诉《中国新闻周刊》，急诊和发热门诊是收治就诊重症患者的第一道关卡，两个科室主要起“窗口”作用。急诊住院容量非常有限，医院呼吸科和重症医学科的床位本身也有限，再加上大比例医护人员未能返岗，导致即便有床但无人管理。

　　“现在医院面临的最大问题是医护人员人手不够。上周开始，医院大批医护人员陆续感染，现在减员率已达到70%。”12月20日，武汉一名三甲医院重症医学科医生赵临志对《中国新闻周刊》说，有一些本来症状较轻的医护因为熬夜加班体力不支了，加上一些原来在医院进修和培训的学生陆续离开医院，使得本就不充足的医护资源捉襟见肘。现在每天最让赵临志焦虑的事，就是不知道可以安排谁第二天到医院上班，“即便像新生儿科、妇产科、肿瘤科等病人身体较为脆弱的科室，也等不到医护人员完全转阴之后再上班”。

　　伴随着重症患者逐渐增多，床位挤兑已经在多家医院出现。

　　赵临志向《中国新闻周刊》表示，近期收治的大部分重症患者中，单纯因新冠导致肺部感染的重症病人很少，大部分都是伴随着高龄、脑梗、心衰、糖尿病等其他疾病的阳性患者。“本来这些患者应该到内分泌等其他科室治疗的，现在都收到了ICU，这就导致ICU的医疗资源受到了明显挤兑。”赵临志说。

　　“最近一周感觉到医院的救治压力明显加大。”魏岚12月19日告诉《中国新闻周刊》，老年病人中，病情重的占比高，很多都需要住进重症病房，好转慢，重症床位也因此越来越少。

　　“不要再往这边转了，我们现在连放临时床位的位置都没了，有好多在医院临时床位住了五六天的病人还没有等到床位。”12月19日，魏岚对到医院急诊科办理住院的病人和家属说。魏岚向《中国新闻周刊》表示，现在医院的呼吸科、ICU等科室缺乏床位，很多重症病人收治不进来。

　　“很多病人滞留在医院急诊区域，有些需要气管插管情况紧急的患者，直接在急诊区域的走廊上抢救。”周辰对《中国新闻周刊》说，急诊的抢救室本来只有7张床位，现在里面基本保持13名病人的容载量。大部分病人属于危急的一二级重症，最多时候要给六七个病人同时插管，连着呼吸机。留观室有15张床位，近期一直都有20个病人左右。

　　12月27日，国家卫健委医政司司长焦雅辉在国务院联防联控机制新闻发布会上称，目前，在经历重症救治高峰的省份，重症床位的资源已经接近临界值，需要进一步扩充重症床位的资源，或者是加快重症床位的周转。

　　部分病例出现病毒性肺炎

　　据《北京晚报》12月25日报道，北京市海淀医院感染科副主任田国保介绍，海淀医院发热门诊就诊患者的人群结构也较之前发生了一定的变化，目前60岁及以上的老年患者占比接近一半，80岁及以上的高龄患者占比也在25%～30%。

　　多名武汉市急诊科医生告诉《中国新闻周刊》，目前收治住院患者中，病人大多氧饱和度低、呼吸困难、肺部感染。“整个武汉市的急诊科应该差不多是类似的情况。”魏岚说。

　　12月21日，北京中日友好医院副院长、呼吸与危重症医学科主任曹彬在呼吸学科垂直自媒体“呼吸界”直播间谈道，“奥密克戎病毒性肺炎的特点是，往往在感染后一周，在影像学上显示特征性，即双肺弥漫性毛玻璃影。现在我们已经看到不少危重症病人，出现严重的呼吸衰竭，需要俯卧位机械通气，甚至发生病毒引起的休克。”

　　曹彬表示，从统计学上看，奥密克戎的传播力远超德尔塔，随着感染人群基数增加，将引起更多超额死亡。他援引美国此前一项的研究称，奥密克戎流行前8周，全美超额死亡2294人，远远高于德尔塔流行前23周的1975人。“奥密克戎造成的总死亡人数不容忽视。各个医院呼吸科感染科医生都很清楚，奥密克戎引起的病毒性肺炎也非常多，有的病情还非常严重。”曹彬说。

　　周辰回忆，急诊科接诊的老年阳性患者中，CT结果显示白肺的病例不少，没有基础病的年轻人也有白肺的情况，但不多。

　　魏岚所在医院的急诊科也出现了类似情况。“部分有基础疾病的老年人、免疫力低的人群感染后，病毒可能会侵入肺部。”魏岚说，目前急诊科每天接诊的重症病人占比不少，出现肺部感染的症状和武汉2020年初期出现的“病毒肺”的肺部影像学表现差不多，这一比例比2020年的时候要低。但老年患者中，肺部感染比例并不低。

　　“首先可以明确回答现在出现的所谓的‘白肺’，与武汉当时的原始毒株和疫苗接种是没有关系的。”12月27日的新闻发布会上，焦雅辉表示，并不是只要肺部出现了炎症就都叫“白肺”，“白肺”实际上应该是比较严重的肺炎表现。现在这波疫情当中，出现白肺的患者主要是高龄的合并严重基础疾病的患者，但这样的患者出现白肺的情况占比非常低。

　　王广发表示，老年人感染后有的人症状并不明显，也不高烧，有些仅表现为状态低迷，但一测氧饱和度就很低，因此仍要注意对老年患者的病情监测。

　　12月21日，张文宏在前述“呼吸界”直播间谈道，有的老年病人送医时为时已晚，是因为他们对缺氧反应迟钝，甚至完全感觉不到胸闷、呼吸困难等，这种现象可以称为“沉默性缺氧”。“如果缺氧短时间内不能得到纠正，病人很容易进展到危重症肺炎。”张文宏强调，一定要将发现重症风险的关口往前推。

　　除了脆弱人群，没有明显基础病的病人，感染后也会出现肺炎症状。曹彬在前述直播中分享4个奥密克戎病毒性肺炎的病例，有一位为50岁无明显基础疾病的男性，还有一位48岁男性接种过三针疫苗，但有肥胖和十年高血压病史。

　　“现在很多人把重症的概念搞混了，如果感染后发展到重症肺炎属于新冠重症，如果不是重症肺炎，就按照普通重症病人进行治疗。很多有心脏病、糖尿病的人群，感染新冠后，出现的高烧等症状会加重原发疾病，也可能会发展成重症。”赵临志说。

　　魏岚所在医院的门诊12月26日开始不再测核酸了。“测不测核酸或抗原，医院面临的压力都客观存在。”她说。随着全国多地医院不再查验核酸或抗原证明，院感因此变得不可避免。这意味着，医院的脆弱人群和重症患者可能面临更大的潜在风险。

　　12月20日晚，一位上海三甲医院的住院医师李霖向《中国新闻周刊》表示，医院这几天感染新冠病人部分由院感引起。没被感染的病人要求换床位，感染的阳性患者要求单独收治或让其和已经感染的病人住同一病房。

　　李霖说，医院虽然设置了阴性区域和阳性区域，但实际操作中，没办法做到完全分隔开。医院没有那么多床位，现在全都当做阳性病人看待，发烧了对症处理。

　　12月26日发布的《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》(以下简称《“乙类乙管”总体方案》)指出，对医疗机构收治的有发热和呼吸道感染症状的门急诊患者、具有重症高风险的住院患者、有症状的医务人员开展抗原或核酸检测。

　　“尽管医院要维持正常运转十分艰难，但对院感的预防不能放弃。”香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁说，住院的病人中脆弱人群的比例很高，一旦出现院内超级传播事件，脆弱人群的死亡风险会加大，医院面临的压力也更大。医院应配备充足的抗原试剂，保证检测频率，至少将阳性病人和阴性病人能有大致的分隔。

　　金冬雁建议，现在形势下，还是尽量保证感染医护人员一定的休息，这样既能缓解医护人员自身压力，也能避免更多院感发生。

　　2022年12月26日晚，上海市同济医院医护人员为患者进行急诊预检。摄影/本刊记者 殷立勤

　　医院如何应对重症高峰？

　　12月22日下午，国家卫健委医政司司长焦雅辉在新闻发布会上表示，三级综合医院在辖区内，按照分区包片的原则，负责辖区内所有高风险人员以及有可能成为重症的人员。划定区域内出现重症的都要直接转诊到三级综合医院。同时，即便患者不在划定收治范围内，三级综合医院也要无条件进行收治。

　　“就北京而言，现在危重症患者人数量刚开始往上走，还没到达峰值，接下来大量的重症病人出现才是真正的考验。”王广发12月19日告诉《中国新闻周刊》，全国各地疫情特点不同，由于气候条件、人口密度、疫情流行程度等差异，各地重症高峰时间也不一样。各地的医院要有预判，尽力做充足准备。

　　“要对三级医疗机构重症资源扩容、改造。”焦雅辉在12月9日的新闻发布会上提到，三级医院综合ICU要达到床位总数的4%，专科ICU要以综合ICU的标准进行扩容改造和建设，按照床位总数的4%的比例改造为可转换ICU床位。同时，要求各地将二级医院重症监护科和重症监护病房按照标准进行改造，作为三级医院重症资源的重要补充。“各地务必在12月底之前完成扩容和改造工作。”焦雅辉称。

　　焦雅辉在12月27日的新闻发布会上给出最新一组数据：截止到12月25日，全国重症医学床位总数是18.1万张，其中，三级医疗机构的重症医学床位数是13.34万张，可转换ICU的床位是10.48万张。二级以上医疗机构重症床位的使用率平均在50%左右波动。

　　《“乙类乙管”总体方案》指出，以肺炎为主要表现的重型、危重型以及需要血液透析的病例，在定点医院集中治疗。定点医院重症床位和可转换重症床位达到总床位数的20%。三级医院要强化重症医疗资源准备，合理配备重症医护力量，确保综合ICU监护单元可随时使用，通过建设可转换重症监护单元，确保需要时24小时内重症监护资源增加一倍。对该总体方案的解读中还提到，国务院联防联控机制将建立三级医院收治老年重症患者和阳性患者“日报告”制度，将收治情况纳入三级公立医院绩效考核。

　　“医院会临时将一些普通病房改造成重症病房，紧急对一批护理人员进行培训后上岗。”魏岚说。赵临志所在医院会将对重症知识有所了解的医护人员组建成亚重症团队，一旦重症救治的医护人员不够用，可以及时补上。“不过，重症救治所需要的专业知识储备和熟练操作需要时间沉淀，现在紧急培训人员上阵较有难度。”赵临志说。

　　在前述北京三甲医院重症科主任医师看来，尽管其他科室的优势不是救治重症患者，但在非常时期每一张病床都应收治患者，专科的概念这时并不划分得那么清楚。他说，“优先集中哪些科室的医护人员、开放多少床位”，这些问题医院已开始紧锣密鼓地统筹安排。

　　“其实整个医疗系统在防控政策调整开始，就已经在积极准备迎接短期大量的患者就诊。但显然此次疫情规模和暴发速度，远超过预期，并不是说医院简单把床位准备好、医生准备好，就能扛过这波冲击。”前述重症科主任医师表示。

　　部分省份已定下近期重症医疗资源建设目标。12月25日召开的浙江省疫情防控新闻发布会介绍，浙江省现有定点、亚定点医院床位10.11万张。在重症救治资源方面，该省新增的1600张ICU床位已建设完成，设备配置都已经到位。全省三级以上医院可用于收治重症救治的ICU床位数已达12398张，占实际开放床位数的9.90%。

　　在王广发看来，在相对有限的医疗资源条件下，要应对这么多病人，关键还在于做好分级、分类管理。持续高热还是需要及时就诊，轻症病人如果只是为了取药，可以考虑网上购药或社区诊疗等其他途径。有基础病的老年人如出现感染，容易发展为重症，应尽早到医院就诊。

　　“医院资源调配上，一定要集中资源保障发热门诊、急诊、危重症三个核心部门的运转。”王广发说，现阶段新冠和非新冠的危重症病人的就诊都应该要保证。不能因为新冠患者，就忽略了其他疾病的治疗。要有相应衔接机制，保证这三个部门病人有进有出，保证住院渠道通畅，尤其是针对那些危重症病人。

　　在金冬雁看来，医院应尽量将住院标准设置得严格一些，把有限的床位留给真正有需要的重症病人，否则当床位出现严重挤兑时候，医院很难再有余力抢救更多病人。

　　《“乙类乙管”总体方案》提到，以地市为单位，当定点医院、亚定点医院、综合医院可收治新型冠状病毒感染患者的救治床位使用率达到80%时，医疗机构发出预警信息。对于医疗力量出现较大缺口、医疗服务体系受到较大冲击的地市，省级卫生健康行政部门视情通过省内协同方式调集医疗力量增援，必要时向国家申请采取跨地区统筹方式调派医疗力量增援，确保医疗服务平稳有序。

　　2022年12月25日，北京通州区潞河医院发热门诊人满为患，走廊里、待诊区、监护区、留观区，各个角落都是前来就诊的老人和家属。图/新华

　　重症人群应及早介入抗病毒药物治疗

　　赵临志认为，如果二级医院和社区医院能在前端铺垫好，三级医院的重症救治压力会被降低不少。但在周辰看来，当前武汉大部分社区医院无法承载危重症病人的救治工作，重症患者仍会一窝蜂地涌向大医院。

　　12月21日，《中国新闻周刊》致电武汉多家社区医院，工作人员均表示，到社区医院门诊看病、医生开药等基本需求仍可满足，但医院没有资源和人力安排患者住院。而且，因为上级医院没床位，向上转诊很困难。

　　“社区医院要充分发挥贴近大众的作用。”王广发表示，建立电话咨询渠道、快速拿药通道，应对有基础病者及老人出现新冠时给予及时指导，给予抗病毒药物治疗。一些简单疾病可以在社区医院随诊，本身基础疾病已处于终末期的病人，如果新冠感染症状相对不严重，可考虑将其送至二级医院、养老院进行照护。

　　多名专家向《中国新闻周刊》表示，接种三针疫苗、感染早期及早介入抗病毒药物治疗、做好血氧检测等是防止感染后出现重症和死亡的有效手段。

　　北京市卫健委、北京市医疗保障局日前联合发布的《关于进一步提升重症救治服务能力的通知》中提到，在加强社区对居家隔离康复人员摸排的基础上，组织对老年人等高风险人群发放血氧夹，在家自测血氧，对于出现预警情形的，应及时与社区医生进行对接。该通知还提到，鼓励各区在社区卫生服务机构为有需求的居民提供氧气灌装服务，方便居民居家氧疗。

　　2021年12月，美国FDA批准奈玛特韦片/利托那韦片组合包装(即Paxlovid)用于12岁及以上有患新冠重症风险的人群，该药物由美国辉瑞公司研发。

　　2022年2月11日，Paxlovid的进口注册被国家药监局附条件批准。3月，该药物被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，随即被纳入医保支付范围。2022年12月14日，国有上市公司中国医药发布公告称，当日与辉瑞公司签订协议，在2022年12月14日～2023年11月30日期间，负责Paxlovid在中国大陆市场的进口与经销。

　　12月26日，《第一财经》报道，北京将于近期统一将抗病毒药物Paxlovid配送至各社区卫生服务中心，由社区医生接受培训后，指导辖区内新冠患者服用。目前，国内批准了两种口服抗病毒药物，分别为Paxlovid和河南真实生物生产的阿兹夫定片。

　　“早期使用抗病毒药物，尽快抑制病毒复制，将显著减少细胞和组织损伤，是治疗的关键点。”曹彬提到，发病三到五天内是抗病毒治疗效果最佳的时机，而新冠病毒引起病毒性肺炎往往是在发病一周时，此时已超出抗病毒治疗的最佳“时间窗”，还要不要使用抗病毒药物，目前还没有临床研究予以正面回答。

　　(魏岚、赵临志、李霖、周辰均为化名)